咯血是指喉部以下呼吸道出血 , 并经咳嗽从口腔咯出 , 不同于呕血。介入治疗是有效的方法。[ 病因 ]引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。咯血大部分源于肺部体循环系统,主要为支气管动脉,也可来自其他体动脉如锁骨下动脉分支、肋间动脉等。少数病例源于肺动脉分支。[ 临床表现 ]临床上根据咯血量的大小分为痰血、小量咯血、中等量咯血和大量咯血。大咯血指每日出血量在 500-2000ml 。大咯血严重危及生命,死亡率可高达 50%-100% 。死因主要是窒息,其次是休克。[ 常规治疗 ]咯血以往多采用内科保守治疗,如静脉给予垂体后叶素等。内科治疗无效者可手术切除肺叶,但手术死亡率高,而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。上世纪 70 年代开始支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功。目前支气管动脉栓塞已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法。[ 介入治疗 ]一、适应证与禁忌证(一)适应证1. 急性大咯血( 300ml/24 小时以上),内科治疗无效;2. 反复咯血,不适宜手术或拒绝手术;3. 手术治疗后复发咯血;4. 不明原因咯血,在排除肺静脉性出血和肺动脉出血后 , 可行栓塞治疗。(二)禁忌证1. 出凝血机制严重障碍;2. 严重心肝肾功能不全;3. 导管不能牢固地插入支气管动脉内;4. 支气管动脉与脊髓动脉有交通,导管不能避开脊髓动脉。二、介入治疗技术(一)术前准备 : 由于大咯血病情危及 , 应及时抢救 , 并向病人家属说明病情及介入治疗的经过。应保持呼吸道通畅。备好气管切开包、吸痰器以及各类抢救药品。检查出凝血时间。 器械:同与一般性血管造影,常用导管有 Cobra 、 HIH 、牧羊钩及支气管动脉专用导管。为减少脊髓损伤并发症,可采用微导管。常用栓塞剂有明胶海绵、弹簧圈、 PVA 颗粒( 150-600 μ m )、组织粘合剂以及无水乙醇等。 治疗方法:一般经股动脉穿刺插管。先行支气管动脉造影。支气管动脉多开口在平第 5-6 胸椎水平的胸主动脉前壁或侧前壁。一般右侧 1-2 支,左侧 2-4 支。约 1/3 病例的左右支气管动脉共干。导管插入动脉后先作造影,观察支气管动脉有无增多、扩张、动脉瘤形成等征象。栓塞前再次核对导管位置、有无反流。导管尽可能深入支气管动脉内,为减少脊髓并发症和栓塞剂反流,可插入微导管,再经微导管注入栓塞剂。栓塞水平控制在支气管动脉 2-3 级水平即可。 注意事项:栓塞前仔细观察支气管动脉有无同脊髓动脉共干或有交通。导管应避开脊髓动脉或其交通。应采用非离子型造影剂。由于支气管动脉数目较多,应逐支栓塞。除观察支气管动脉外,也应注意肺动脉和其他体动脉分支是否为出血源。 并发症及处理:栓塞后部分病例出现低热、肋间痛、胸骨后烧灼感以及吞咽困难等,一般不需处理。严重的并发症是脊髓损伤,是由于栓塞脊髓动脉所引起,常在手术中或术后数小时开始,逐渐发展为横断性截瘫,伴感觉障碍和尿潴留等。数天后发展至高峰,但多数病人在数周或数月后可完全或部分恢复。一旦发生脊髓损伤应立刻给于血管扩张剂、脱水剂和激素治疗。脊髓损伤的发生率约 1% 左右。其他的严重并发症为肋间皮肤坏死与支气管食管瘘。(六)疗效: 90% 病例可立刻控制出血。复发率约 15%-20% 。复发的原因有栓塞不全、栓塞后血管再通、病变进展以及非支气管动脉出血等。我院放射介入科是省内具有较大影响和鲜明专业特色的临床学科,是我院肿瘤诊疗中心及外周血管介入治疗基地。联系电话:0551-63622621 汪医生
一、如何实现坚持服药? 1、为了避免漏服药,我们提倡每次吃药都在督导人员的直接面视下进行,由督导人员看着服药。(督导人员包括医生、家人、志愿者。) 2、您可以把药放在容易看到的明显地方,例如水杯旁,也可以定闹钟提醒自己。 3、应记住取药时间,避免出现断药。 4、如果您觉得一口吞服这些药很困难,可以分开几口服;或饭后服药,这样胃会舒服些。 二、外出期间如何坚持服药? 1、如果需要短时间外出,应告知医生,并带够跑题的药品。 2、如果改变居住地,应告知医生,并由医生帮助联系您所去的地方的结防机构,以便能够延续治疗。 三、不规律服药有哪些危害? 漏服药、间断服药可能会产生耐药或导致死亡。耐药肺结核的治疗周期长,难以治愈,治疗花费也比一般肺结核高10倍以上。还可能传染给家人或其他人,被传染者一旦发病,也是耐药肺结核。 医生提醒:服药不听医生话,后果很严重哦! 四、治疗期间什么时候需要复查? 治疗期间的复查对判定治疗效果以及是否需要调整治疗方案具有很重要的意义。医生会根据治疗情况把您区分为初治或复治患者,两者复查时间不同:初治患者在服药满2、5、6个月时送痰进行复查;复治患者在服药满2、5、8个月时送痰复查。 五、如何正确留取复查年需的痰液标本? 正确的留痰方法是:漱口,深呼吸两次,用力从肺部深处咳出痰液。 复查的肺结核患者每次应收集夜间痰和清晨痰两个标本:夜间痰是送痰检前一日,患者晚间咳出的痰;清晨痰是患者晨起立即用清水漱口后,咳出的第二口、第三口痰。 六、服药后会出现哪些不良反应?如何处理? 服药后可能出现的不良反应包括胃肠道不适、恶心、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木等。严重可出现呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等。 医生提醒:出现上述任何情况,均应及时和医生取得联系,以便妥善处理。请不要自行停药或任意更改治疗方案,这会直接影响到你的治疗效果。另外请记住,服用利福平后尿液变红为正常现象。 七、如何存放药品? 所有的抗结核药物都应放在通风、干燥、孩子接触不到的地方 八、生活起居应注意哪些问题? 1、养成良好的卫生习惯,避免传染他人。 肺结核患者有痰时,一定要吐出来,不要下咽。不要随地吐痰,应把痰吐于纸中包好后焚烧,或吐在有消毒液的痰盂中。大声说话,咳嗽时要掩住口鼻,不要对着他人。传染期内尽量少去公共场所,去时应佩戴口罩。最好有单独的卧室,光线要充足,应经常开窗通风。大部分儿童肺结核是由家庭成员传染的,因此要特别注意保护儿童。 2、戒烟禁酒。 肺结核患者应戒烟。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状,大量咯血可危及生命。也应禁酒。因为抗结核药物大部分经肝代谢,并且对肝有不同程度的损害,饮酒会加重肝的负担,有引起咯血的可能。 3、注意休息,加强营养,适当锻炼,避免重体力劳动。 应多吃高蛋白食物以及绿叶蔬菜、水果和杂粮等富含维生素和无机盐的食品。 医生提醒:不用忌口,少吃过于辛辣的食物就行。 九、如何进行自我心态调整? 您被诊断为肺结核后可能会很震惊,出现害怕、担忧等情绪,这些都是正常的反应。但肺结核绝大部分都能治愈,因为应树立信心,积极配合医生治疗。 患病后生活和工作会受到影响,但不要使自己长期沉浸在担忧与痛苦里,就做些力所能及、有意义的活动来分散注意力。如种花、钓鱼、读书并学会自娱自乐等。 患病后,家人或者朋友可能会与您保持一定的距离,但他们疏远的是结核病,而不是您,所以应该学会正确理解他们的这种行为。但患者家人朋友也不应该疏远患者,你们越是关心他们,他们病就好的越快。肺结核病人经过2~3周的正规治疗后传染性就会下降,待痰涂片转阴后就没有传染性了。
第一部分心血管病的发病率分布特点及趋势。我国常见的与膳食营养相关的心脑血管疾病有高血压、脑卒中以及冠心病,这是一组与血压相关及动脉粥样硬化为病理基础的心血管病,2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示我国成人高血压患病率达18.8%,估计全国有高血压病的患者1.6亿,与1991年相比患病率增长的31%。在2006年我国人口死因中心血管病约占1/3成为城乡人群的第一位死亡的原因。流行病学分析显示这几种常见的心血管病固然都有遗传倾向但决定它分布特点的还是环境因素也就是生活方式,更具体的说在我国与西方国家的生活方式不同,我国不同地区间的生活方式尤其是膳食类型的也有较大的差异,而这些因素对心血管病发病的影响又可能有所不同。在这些诸多的环境因素里膳食营养是比较重要的方面。第二部分营养对心血管的作用,营养对心血管系统具有很重要的作用,尤其是在维持心血管系统的结构和功能方面是有着十分重要的意义的。营养是重要的能量来源,正常心肌细胞自血液中摄取的营养物质最主要的是游离脂肪酸,其次是葡萄糖和乳酸,此外还有氨基酸、酮体和丙酮酸等,动脉壁也需要不断地从血液中获得各种营养物质包括蛋白质、糖脂肪和胆固醇等。营养素参与心血管系统中若干重要的生理、生化过程,心肌的舒缩除了需要一定的能量外,还需要某些金属离子例如钾、钠、钙等的参与。此外食物中的一些维生素以及微量元素还是心肌组织和动脉壁代谢中若干重要酶系统的辅基。营养缺乏或者是营养过剩都可以使心血管系统正常的结构和功能遭到破坏,从而导致心血管疾患。营养不良,例如由于维生素B1缺乏引起的脚气性心脏疾病,膳食中钾、镁、氯缺乏可增加心肌细胞对致病因素的易感性,从而诱发原发性坏死性心肌病,我国局部地区发生的克山病是一种原因不明的心肌病,可能与膳食中某些微量元素例如硒、镁、钼等的缺乏有关,镁缺乏可以引起心电图的异常,促进心肌选择性的发生钙化,诱发致死性心肌痉挛和快速心律失常,维生素B6、C的缺乏可以影响动脉壁结构的完整性等。如果发生了营养过剩对心血管系统的结构和功能也是有损害的,例如总能量饱和脂肪酸、胆固醇和精炼蔗糖等摄入过剩,易于诱发肥胖、高血脂和动脉粥样硬化,钠盐摄入过多与高血压病的发病有关,除此之外近年来还发现某些特殊的食物成分,例如过量的芥酸可以引起动物心肌损害等。第三部分主要心血管疾病的危险因素。高血压的危险因素,第一是超重和肥胖,国内外研究都已经证明体重超重是高血压的发病的危险因素,1990年以来我国有13项大规模的流行病学调查总计24万成人的数据得出BMI≥24的人患有高血压的危险是正常BMI正常的这样的人的3到4倍,男性腰围≥85厘米、女性腰围≥80厘米这样的人患高血压的危险约为腰围低于此值这样的人的3.5倍,也就是说超重和肥胖会增加高血压的患病危险。第二是长期持续饮酒,在前面的那些刚才提到的大规模的流行病学调查里还得到了一些结论,那就是持续饮酒比不饮酒者男性高血压发病率这样的危险会增加40%,国外的许多研究也得出类似的结果。这里面所说的长期持续饮酒是指每天饮酒量大于30g,约相当于每天一两以上的白酒。第三个危险因素就是膳食高盐低钾,膳食高盐低钾是我国尤其是北方地区高血压发病率高的重要原因之一,国内已经有研究表明人群膳食中平均钠钾比值增加一个单位收缩压均值会上升2.9mmHg,舒张压均值上升1.6mmHg,第四个危险因素是血压正常偏高,近年来国际上已经改变了惯用的高血压分类方法,将正常血压定为120、80mmHg,而血压正常偏高是指收缩压在120到139mmHg,舒张压在80到89mmHg。当血压在正常但是偏高的范围内不仅以后冠心病和脑卒中的危险会增加而且中度以上高血压的相对危险也会增高。冠心病的危险因素首要的就是血压升高,血压升高对冠心病发病的作用是连续增高的,血压偏高者与血压正常者相比冠心病的发病危险性逐步提高,无论是在西方或者是东方人群中血压升高都是冠心病发病的重要危险因素,在东方人群中作用更强。第二个危险因素就是血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇增高。冠心病的病理改变是动脉粥样硬化,粥样斑块从动脉壁上隆起导致冠状动脉狭窄心肌供血不足,现在已经知道导致动脉粥样硬化的最重要的脂蛋白是低密度脂蛋白。而临床上由于测量总胆固醇比较简便,所以经常以血清中总胆固醇的浓度来相对的反映低密度脂蛋白胆固醇的水平。研究已经表明血清总胆固醇浓度在5.2到6.1mmol/L之间,相当于低密度脂蛋白胆固醇3.4到4.1mmol/L者,冠心病的危险会增加一倍,而血清总胆固醇浓度≥6.2mmol/L,时候冠心病的危险会增高两倍。第三个危险因素就是血清高密度脂蛋白胆固醇水平过低,高密度脂蛋白可以将动脉壁泡沫细胞中的胆固醇带到肝脏而防止动脉粥样硬化斑块的形成,因此它是冠心病的保护因素,反之高密度脂蛋白胆固醇过低已经有许多前瞻性研究证明他是冠心病的独立危险因素。第四个危险因素是吸烟,吸烟能够增加冠心病的发病危险,研究证明吸烟是冠心病的四大危险因素之一,吸烟可以促使冠状动脉痉挛还能使血浆纤维蛋白原升高,促使血栓形成从而增加动脉闭塞的危险。第五个危险因素就是超重和肥胖,超重和肥胖是冠心病的独立危险因素,BMI值也就是体质指数每增加一个单位是冠心病发病的相关危险增加12%。第六个危险因素是糖尿病,这样的患者往往有一系列的脂质代谢异常,而这样的情况会提高冠心病的发病危险。第四部分心血管病的医学因为治疗。高血压病近年来关于高血压病近年来关于高血压病因和发病机理的研究又促使人们重新评价营养在本病防治中的重要作用,主要的原因是由于第一高血压病作为一种常见病,它的发生与环境因素特别是与营养膳食因素密切相关,第二现有的各种降压药物均有一定的副作用。而营养治疗不仅有一定的疗效,而且合乎生理,因此更适宜于大规模人的防治。高血压病的营养治疗第一是要控制膳食总能量以及增加体力活动,控制总能量摄入并且坚强锻炼可以使体重达到并维持在一个正常范围内,这对高血压病的治疗十分重要,总能量可以根据患者的理想体重每公斤体重给予20到25kcal,或者是每天能量的摄入比平时减少500到1000kcal每餐能量也不宜过多,能量减少应该采取循序渐进的方式,而不要操之过急,下降过快。要养成良好的饮食习惯膳食营养要平衡在限制能量的范围内合理安排蛋白质、脂肪、糖类的比例。蛋白质应该占能量的15%左右,脂肪占25%左右,糖类占60%到65%左右,而无机盐及维生素达到DRI标准就可以了。另外还要注意烹调方式,选择那种以少油加工方式为主的烹调方法,例如焯、煮、拌、炖等。另外十分重要的就是要进行适量的体育运动每天应该大约步行3公里,时间30分钟以上,要选择适合的规律运动例如骑自行车、做有氧操、打太极拳等。第二是要减少及限制膳食中钠盐的摄入,要广泛宣传低钠饮食的重要性,而且对大多数高血压病人建议每天食盐的摄入量应该控制在2到5g,相当于每个月用盐一到三两,除了盐还要控制用盐腌制食物的摄入,例如咸蛋、咸鱼、酱菜、咸菜等。第三个方法还是要相对增加钾的摄入,钾能对抗钠的不利作用,在低钠饮食的同时可适当补充钾盐或者摄入一些含钾量较高的食物。对于量建议每天摄入钾大约是在90mmol,相当于3.5g。一般主张从天然食物特别是多吃蔬菜和水果来避免钾的不足,含钾较高的食物有黄豆、干桂圆、葡萄干、炒花生、干绿豆、鲜毛豆等。膳食中应该有足够的钙和镁。资料表明膳食中低钙的人群中血压受钠的影响更大,所以在选择食物的时候应该保证有足够的钙和镁的摄入多吃富含钙和镁的食物了。蛋白质的质与量要满足需要,以往对高血压病患者强调低蛋白饮食,但是目前认为除了合并有慢性肾功能不全者以外一般不必严格限制蛋白质的摄入量。关于蛋白质的来源应该多选择鱼类大豆及其制品,对于蛋白质的量最好理想体重给每天每公斤体重1g蛋白质。还要减少膳食脂肪,应该适当控制食物胆固醇和饱和脂肪的摄入,食物胆固醇最好限制在300mg,每天300mg这样的水平上,同时要增加多不饱和脂肪的摄入。限制饮酒,高血压病的患者以不饮酒为宜,少量饮的话建议饮低度酒,饮酒的问题并不是一个绝对的禁忌。 DASH饮食因为饮食他饮食模式是来源于美国的一项预防高血压的研究,它的实验对象为高血压正常偏高和轻度高血压者分别用食用八周的三种膳食。第一种就是典型的美国膳食,第二种是富含水果、蔬菜的膳食第三种就是DASH饮食,这种饮食的特点就是含水果、蔬菜、低脂乳、全谷类的平衡膳食,研究结果表明这种膳食组的血压下降是非常明显的。几乎于单纯的药物治疗作用相似,因此这种膳食模式不仅用来防治高血压而且被列为2005年美国膳食指南的范例之一。此外在高血压的治疗过程中还必须注意某些营养素与药物之间的相互作用,例如使用单胺氧化酶抑制剂治疗时不宜进食含酪胺高的食物,这样的食物举例如干酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或者是腌鱼,啤酒红葡萄糖酒、鳄梨、香蕉、葡萄干等,因为酪胺能促使节后交感神经末梢释放去甲肾上腺素,引起血压急剧上升而发生高血压危象的严重的后果,另外使用利尿剂容易引起电解质紊乱,所以应该适当调整膳食中钠、钾的含量。第二,对血脂异常的防治措施,血脂异常的防治措施可以分为非药物的和药物防治的措施,前者包括合理的饮食以及加强运动锻炼,戒烟等生活方式调节,大多数人可以通过非药物措施达到降低血脂的目的。六个月后如果达到要求可以继续治疗如果治疗效果不满意就要加用调脂的药物,但是与此同时还要坚持饮食调节。对于血脂异常的治疗原则第一是食物多样化,第二是食量与体力活动要平衡保持适宜体重,第三中度限制钠盐摄入食盐每天不要超过6g。第四少量多餐避免过饱,忌烟、忌浓茶及一切辛辣的调味品,提倡清晨空腹饮一杯白开水使血液稀释并且促使血中的废物尽快排出体外。第五适量饮酒可以提高高密度脂蛋白水平可以抑制血小板的凝集,第六低脂肪,低饱和脂肪低胆固醇饮食的这样的安排,意思就是指由膳食中脂肪提供的能量应该占总能量的30%以下。可以为一周的平均值,不用每天都达到。心肌梗塞,心肌梗塞是由于冠状动脉闭塞血流中断导致心肌严重而持久的缺血所引起的部分心肌坏死,绝大多数病例他是由于冠状动脉的粥样硬化造成的。限制能量摄入的目的就是要降低心脏的负担,在发病初期能量应该给予500到800kcal,总容量1000到1500ml可以吃豆浆、藕粉、米汤、菜汁、去油的肉汤淡茶水等,还要避免过热、过冷以防止引起心率的失常。浓茶与咖啡不喝最好了,一定要注意少量多餐,急性心肌梗塞发作后两到三天应该以留置为主,每天总能量大约2100到3360kcal,容量约1000到1500ml液体的容量以及易引起腹胀的饮料也应该适当的控制,以免引起膈抬高,加重心脏负担,食物中的钠、钾、镁必须注意。一般建议低盐饮食尤其是对合并有心力衰竭的病人但是由于急性心肌梗塞发作后小便中常见钠的丢失如果过分的限制钠盐也可以诱发休g,因此必须根据病情适当给予调整。对于那些不能口服的患者或者根据病情的需要还可以补充胃肠外的营养,例如静脉滴注葡萄糖或者葡萄糖加维C,辅酶A和肌酸酐钠。饮食营养平衡清淡且易于消化,随着病情的好转可以选用低脂的半流食,允许进食适量的瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果,食物不宜过热过冷,并应该少量多餐经常保持胃肠的通畅。还要注意水和电解质的平衡,食物中水的含量与饮水及输液应该一并考虑,对伴有高血压或慢性心力衰竭的患者应该限制钠盐,膳食中应该含有一定量的镁,成年人每天应该摄入300到450mg镁。充血性心力衰竭,心力衰竭是指心功能改变,心排出量不能满足机体组织代谢需要的一种病理的状态,取决于基本的病因以及受累的部位,出血性心力衰竭可以分为急性、慢性左心及右心衰竭等各种类型,营养在充血性心力衰竭的治疗中占有极其重要的地位。对于这类疾病首先应该限制钠盐的摄入,这是控制充血性心力衰竭的最为恰当的方法,因为无须限制患者的液体摄入量,而且可以避免排尿较多时引起的不良副作用,例如身体乏力、水肿的反复出现,低钾和低钠血症等。钾平衡失调是充血性心力衰竭中最常见的电解质紊乱之一,对长期使用利尿剂治疗的病人应该鼓励多吃含钾量较高的食物和水果,例如香蕉、橘子、枣、番木瓜等必要的时候应该给予补钾治疗。另一方面,当钾的排泄低于摄入时就会产生高钾血症,中度或重度高钾血症应该立即采用药物治疗。水的摄入充血性心力衰竭中水的潴留主要继发于钠的潴留,身体内潴留7g氯化钠的同时必须潴留一升的水方能维持体内渗透压的平衡,所以在采取低钠饮食时可以不用严格的限制进水量。对那些严重的心力衰竭患者尤其是伴有肾功能减退的人由于排水能力减低,所以在采取低钠饮食的同时必须适当控制水分的摄入,否则可能引起稀释性低钠血症,一旦发生这种情况就应该将液体摄入量限制为500到1000ml并采用药物治疗。蛋白质一般说来对蛋白质的摄入量不必限制过严,但是高蛋白饮食也不是特别的合适,主张每天摄入量为每公斤体重0.8g蛋白质。能量,已经有研究证明肥胖不论是对循环或者呼吸都是不利的,特别当心当心力衰竭发生的时候他可以引起膈的抬高,肺容量的减少以及心脏位置的变化因而成为一个更加严重的因素。此外肥胖还将加重心脏本身的负担,因此建议采用低能量饮食,使患者的净体重维持在正常或者略低于正常的水平,而且低能量饮食可以减少身体的氧的消耗从而可以减轻心脏的工作负荷。钙与心肌收缩性密切相关,高钙可以使收缩性增强,并引起期外收缩和室性异位节律,要求食物中含有一定量的钙,钙的吸收需要食物中同时存在脂肪,但是脂肪含量太高反而使他的吸收又减少,同样为了使脂肪有最大的吸收也要求食物中含有一定的钙量,维持钙平衡在充血性心力衰竭的治疗中具有非常积极的意义。充血性心力衰竭时常常伴有镁的缺乏,而镁的浓度降低更进一步加重心力衰竭并且诱发洋地黄中毒,增加镁的摄入对充血性心力衰竭患者非常有好处。维生素,充血性心力衰竭患者一般胃纳较差,加上低钠饮食缺乏味道所以在膳食中应该注意多吃些富含多种维生素的食物,必要的时候应该口服补充B族维生素和维生素C等,慢性维生素B1的缺乏可以导致脚气性心脏病,并且诱发高排血量性的充血性心力衰竭,叶酸的缺乏可以引起心脏扩大伴充血性心力衰竭。另外,过量饮酒对于本病的防治十分不利,国外报告酒精可以引起心脏病患者的排血量减少及动脉压下降,还有就是左心室工作效能和扩张时间指数降低,当然少量的黄酒并非绝对的禁忌,应该根据个体情况而定。啤酒含钠量比较高,最好不喝,较淡的咖啡和茶水可以随意饮用但是如果引起患者失眠或者心悸应该避免饮用,香烟对心力衰竭的患者有害而无益特别是对有气急、咳嗽和左心衰竭患者尤为不好。吸烟还可以影响心律和血压并诱发心率失常。 (幻灯41)这张表给出了充血性心力衰竭患者的食物选择,在食物类别这一列包含了谷类及其制品,豆类及其制品,禽肉类、油脂类水产类、奶蛋类、蔬菜、水果、调味品、饮料在不同的食物类别下给出了允许摄入的食物和进食或少食的食物,举个例子谷类及其制品允许吃的食物包括大米、面粉、卷子面、小米、玉米、高粱,而禁食或者是尽量少吃的食物包括各种面包或者切面、饼干、油条、油饼以及发酵做的各种点心。相应的下面每一类都给出了这样的食物的一些推荐,希望在治疗的过程中加以参考。第五部分心血管病的膳食预防,2006年美国心脏病学会发表了饮食与生活方式的科学声明提出全面健康的饮食新概念而不是强调某一种营养素或者是食物。这份声明的具体内容有,一、平衡能量摄入与体力活动,以达到或维持合适的体重,建议成人每周大部分时间每天累计体力活动30分钟以上,对于正在减肥的人以及儿童每天至少要有60分钟体力活动的时间。第二个饮食富含蔬菜和水果,蔬菜和水果可以降低血压并改善其他危险因素,推荐深色蔬菜,不推荐果汁因为在果汁里或者没有膳食纤维或者是膳食纤维很低很少,推荐那些能保留营养素和膳食纤维而不增加额外能量糖、盐、饱和脂肪酸与反式脂肪酸的烹调方法。第三,选择全谷和高纤维食品,膳食纤维能延缓胃的排空增加饱腹感,导致总能量摄入减少,可溶性膳食纤维能中度降低低密度脂蛋白胆固醇的水平,增加短链脂肪酸合成从而减少内源性胆固醇产生,不溶性膳食纤维能减少心血管病的患病危险并且防止便秘,摄入的谷类至少一半要来自全谷及其制品。第四,每周至少吃两次鱼尤其是含油的鱼。第五,限制饱和脂肪酸或者反式脂肪酸和胆固醇的摄入建议选择瘦肉和蔬菜,脱脂和低脂奶制品,豆类和鱼类代替肉类,少用氢化脂肪,少吃油炸或烘烤的食物。第六尽量减少含糖饮料和食物的摄入以减少总能量的摄入防止体重增加。七、选择低盐或者无盐的食物这样有助于血压不高的人预防高血压也可增强降压药的效果,减低动脉硬化与心力衰竭的风险。第八,节制饮酒,适度的酒精摄入与心血管病的减少有关,建议不饮酒如果在特殊的场合需要饮酒建议男性应该限制在每天不超过两杯,女性每天不超过一杯,并且最好在进餐时饮用。在外就餐的时候也应该遵循饮食和生活方式指南,外卖食物尤其是快餐中含有很高的饱和脂肪,反式脂肪酸胆固醇,而且也添加了很多的盐和糖类,并且膳食纤维与微量营养素的含量又很低如果要保证健康的饮食就必须要注意在外进餐时食物的科学选择和合理搭配。第十不建议使用抗氧化维生素或者是其他添加剂来预防心血管病。在临床实验中还没有证实他们的益处,但是富含这些成分的植物性食物例如水果、蔬菜、全谷、植物油应该是推荐使用的。十一,大豆蛋白对低密度脂蛋白胆固醇以及其他心血管病的危险因素的有益作用曾经在早期研究中得到了发现近五年内却没有被证实但是有一点可以肯定豆类是可以富含饱和脂肪的肉奶制品从而间接的降低心血管发病的危险,从这一点来说是有一定意义的。十二,补充叶酸及维生素B6、维生素B12可以降低血中的同型半胱氨酸从而降低心血管病的发病风险,结论虽然是有实验的研究但是到目前为止证据还不是很充分。ps:谢绝转载!
泡沫硬化治疗是利用其泡沫进入曲张静脉后,将其中血液推挤开,使药物与血管壁直接接触,通过阻断血流、产生炎症、损伤内皮细胞,使血管内血栓形成,经过2周后机化形成条索状纤维,从而达到完全闭塞血管,通过梯度压力弹力袜使曲张静脉平复,达到治愈静脉曲张的目的,使患肢变得线条美观。 因此,泡沫硬化剂治疗后一段时间出现的下列现象为治疗过程中的必然现象: 1、 局部发红,一般在1周内逐渐消失; 2、 局部硬结、触痛,由于有血栓和条索状纤维的治疗作用存在,这个现象约持续1~3个月,逐渐消退。这种硬结存在于皮下,并不影响肢体外观,触痛是可以耐受的,不碰不会疼痛,一点也不影响生活自理和一般工作。如果原曲张静脉处无硬结存在,仍有静脉曲张,表明为残留或复发,需进一步治疗;局部硬结不要挤压,自然消退最好; 3、 治疗后的曲张静脉处有色素沉着,这个现象持续1~3个月,利用维生素E精华素涂擦和穿梯度压力弹力袜可迅速而明显改善色素沉着现象。 4、 地奥司明、迈之灵等药物有利于改善泡沫硬化治疗后炎症反应,如红肿、疼痛、局部发热等感觉;维生素E精华素通过渗透入皮肤,可褪出皮肤色素,使硬化斑块逐渐软化;梯度压力弹力袜可使患肢形态变得美观,改善患肢病理性血流动力学状况,从根本上治愈静脉曲张; 5、 泡沫硬化剂治疗后要注意适当行走,在穿上弹力袜的情况下行走,可使血流经深静脉向心回流,特别在刚做完治疗后更应该行走,这样可防止深静脉血栓形成,因此我们要求治疗后立即行走30分钟;以后穿弹力袜行走有利于消肿、消硬结、消色素,有足靴区溃疡的促进溃疡愈合;卧床休息时使患肢高于心脏水平,在治疗后早期特别有利于消肿。 6、 在我们的医疗实践中从未见到新型硬化剂治疗引起下肢深静脉血栓形成的病例;对于静脉曲张较粗大、范围广、尤其是大腿部均有曲张静脉者,泡沫硬化治疗应当配合激光治疗,否则有肺栓塞的可能性。因此,泡沫硬化治疗应当到泡沫硬化治疗病从多、有丰富经验的医院进行,这样才能有效避免其危险。安徽省胸科医院放射介入科 联系电话:0551-63622621 汪医生
肺结核,这是一个人们感觉很熟悉的疾病,事实上我们对它仍然很“陌生”,它的新变化及其带来的危害很多人并不知晓。时值3月24日“世界防治结核病日”到来之际,列举几个值得人们关注的事实。 事实一:肺结核疫情正渐卷土重来 过去的“痨病”,是一个让人闻之色变的“白色瘟疫”。上世纪四五十年代,随着链霉素、利福平、异烟肼等特效药物的问世,肺结核病人一度迅速下降。然而,到上世纪八九十年代,就在人们对这个“可治之症”放松警惕时,病菌渐渐变异,耐多药结核病开始蔓延,肺结核疫情悄然卷土重来。 我国是全球27个耐多药肺结核高负担国家之一,据估算,我国每年新发耐多药结核患者10万例左右,新发广泛耐药结核病患者9000例,耐多药结核病患者数位居全球第2位。 卫生部疾控局一位负责人称:“耐药结核猛比‘超级细菌’。”去年报道的“超级细菌”主要是大肠杆菌,这类耐药细菌感染主要发生在医疗机构的住院病人中,感染部位通常为血液、尿道、肺部和伤口等。而结核病是呼吸道传染病,耐药结核菌主要通过吸入肺结核患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫传播,人群普遍易感。 据介绍,目前全国感染结核杆菌的人约有5.5亿,其中10%-15%的人可能发病。相关研究显示,每个肺结核患者一生可以传染10-15人。“结核病的传播特点决定了传播途径很难切断,要在未来几十年内消灭非常困难。”中国疾控中心结核病防控中心综合业务部主任吕青说。 事实二:目前没有特效新药、没有成人特效疫苗 肺结核是一个古老的疾病,目前针对这一疾病的检查、治疗和预防手段也同样“古老”。 比尔及美琳达·盖茨基金会中国项目副主任钱秉中介绍说,现在常用的肺结核涂痰检查,已有约130年的历史;现在应用的专门治疗肺结核的“新药”是1965年问世的利福平,氟喹诺酮类的二线治疗药物都不是针对肺结核研发的,只是在治疗中发现它有较强抗结核杆菌作用才将其用于肺结核治疗。 预防结核病的卡介苗也是80多年前研制的。钱秉中说:“目前没有特效的成人疫苗,卡介苗只是用于儿童。” 在人类研究放慢脚步时,疾病却加快了侵袭。耐多药结核菌和广泛耐药结核菌每年都在感染很多人。耐多药结核病会直接传播给健康人。世卫组织总干事陈冯富珍曾提到,一半以上的耐多药结核病患者是原发性的,而不是发病后治疗不当导致的。 如果耐多药结核病和广泛耐药结核病患者的数量得不到有效控制,疾病的发病和死亡率将成倍增长。有专家指出,广泛耐药结核病如果不能得到控制,面对结核病,人类将被带回无药可治的年代。 事实三:耐药结核病不好治但可防 耐多药/广泛耐药肺结核的治疗需要二线抗结核药物,治疗时间长达两三年,治疗费用大约是普通肺结核的100倍,治愈率最好在70%左右,而普通肺结核治愈率在90%以上。 耐药结核病的检测对实验室的生物安全要求较高,很多基层卫生服务机构无法开展,即便在能够检测的部分地市或更高的卫生服务机构,也需要至少2个月的时间才能确诊一例病例。基层也不能治疗耐药结核。 中国疾控中心结核病临床中心主任许绍发则指出,耐多药肺结核治疗很困难,最好的办法是减少耐多药的发生。 “防治耐多药肺结核,最好的办法是尽早发现、尽早治疗、规范管理结核病人,一旦发现耐多药病人,要加强管理,切断传播源。”卫生部疾控局副局长郝阳说。 肺结核患者治疗时间长,服药多,很多病人不需要住院治疗,因此管理病人规范服药对于减少耐药尤为重要。郝阳表示,卫生部制定的新防治规划中,将强化基层医疗机构对病人的管理。 事实四:普通肺结核可免费诊疗 按照规定,咳嗽、咳痰两周以上就应该就诊,然而我国肺结核患者有症状后及时就诊的比例不到一半。“这样不仅会延误自身病情,而且还会造成疾病传播。”中国疾控中心结核病临床中心主任许绍发说。 患者不就诊有的是因为症状轻嫌麻烦,有的是经济原因。但有一个政策很多人不知道:普通肺结核在定点医疗机构可以免费诊疗。吕青说,接受免费诊疗的肺结核患者不足三成。 据卫生部疾控局结防处处长刘霞介绍,肺结核患者在结核病防治机构就诊可享受国家肺结核免费政策,这些机构包括疾病预防控制中心、结核病防治所和结核病定点医疗机构等。 可免费的项目包括:国家为初诊的肺结核可疑症状者免费提供1次痰涂片(3份痰标本)和普通X光胸片检查;为活动性肺结核患者免费提供国家统一方案的抗结核药物、治疗期间的痰涂片检查(3或4次,每次2份痰标本)和治疗结束时的1次普通X光胸片检查(初、复治患者各提供1次免费)。 此外,全球基金项目还在项目地区为耐多药肺结核患者免费提供二线抗结核药物和相关检查;在部分中国卫生部-盖茨基金会肺结核防治合作项目试点地区由医疗保险和项目经费支付耐多药肺结核患者的大部分医疗费用,个人承担小部分医疗费用。
结核病的实验室诊断是发现传染源的主要途径和手段结核病的实验室诊断是发现传染源的主要途径和手段,是确定结核病诊断和化疗方案的重要依据,也是考核疗效、评价治疗效果的可靠标准。以显微镜查痰发现涂阳病人为主的方法发现病人是世界卫生组织最近推行的现代结核病控制策略(DOTS)中的五大要素之一。痰涂片镜检和培养是全球公认的结核病诊断的基本的和标准的方法。 我国50多年来,一直沿用和不断改进结核菌的细菌学涂片、培养、药敏实验和菌型鉴定方法,1998年以后,逐步在方法学方面与世界卫生组织在全球推荐的方法相统一,使我国的结核病诊断结果做到国际可比。几年来我国结核病防治系统的细菌学实验室在结核病诊断方面的标准化和规范化方面作了大量的工作,制定了技术标准和质量控制系统,促进了结核病诊断水平的规范和提高。 目前许多结核病实验室已经在细菌学检验的基础上引入了免疫学和分子生物学检测技术对结核病进行多种技术方法的联合检测,如细菌学与免疫学检测方法或分子生物学检测方法联合应用,将单一细菌学检测的灵敏度由原来的30-50%提高到70-90%,大大提高了结核菌的阳性检出率。 但免疫学和分子生物学检测技术,虽然诊断的灵敏度和检测时间等方面比原有方法有了很大进步,但同时也存在成本高、操作复杂、技术要求高难以标准化规范化并且检测特异性及结果解释等方面的问题也需要进一步进行考核、验证。 本文将就涂片镜检、分离培养、药敏试验、菌种鉴定等结核病细菌学常用诊断方法及其规范化操作加以归纳总结。一 痰涂片检查法 (一)玻片的准备 取经95%乙醇擦拭脱脂过的干燥、清洁、无油污、无划痕的新玻璃片,于玻片背面的左端1/3处用玻璃笔编号。一张玻片只能够涂抹一份痰标本,每张玻片只能使用一次,不得清洗后再次用于抗酸染色检查。 (二)直接涂片法 用接种环或专用竹签挑取标本的脓样、干酪样部分约0.05-0.1 ml,于玻片正面的右侧2/3中央处均匀涂抹成1×2 cm椭圆形痰膜,自然干燥。 (三)集菌涂片法 1、 漂浮集菌法:取深咳痰或12-24h痰液经121℃高压灭菌15min,待冷后,取5~10ml盛于体积为100ml的玻璃容器中(口径约2cm),加灭菌蒸馏水20~30ml,总体积勿超过容器的1/3,加二甲苯0.3ml,放振荡器振荡10min,取出,加蒸馏水至满瓶口,将已编号的载物玻片盖于瓶口上,静置20min,取下载玻片,自然干燥,火焰固定,染色镜检。 2、 离心集菌法:取深咳痰或12-24小时痰液经121℃高压灭菌15min,待冷后,取5~10ml盛于体积为500ml的离心管中,加水至50ml,经6000-8000rpm离心20分钟后,取沉淀涂片检查。 (四)萋尔-尼尔逊氏抗酸染色法 1、染色液: 染色剂——0.8%石碳酸复红溶液 脱色剂——5%盐酸乙醇液 复染剂——0.6‰亚甲蓝溶液 2、染色步骤: (1) 涂片自然干燥后,火焰固定。 (2) 滴加复红染色剂盖满痰膜,小心火焰加热,出现蒸汽后脱离火焰,保持染色3分钟。染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖,必要时可续加染色液。加温时勿使染色液沸腾。 (3) 流水自玻片背面上端轻洗,洗去染色液。 (4) 自痰膜上端外缘滴加脱色剂,流过痰膜,需脱至痰膜无可视红色为止。脱色应单片进行。 (5) 流水自玻片背面上端轻洗,洗去脱色液。 (6) 滴加亚甲蓝复染剂,染色30秒钟。 (7) 流水自玻片背面上端轻洗,洗去复染液。 (8) 待干后镜检。 (五)镜检与报告1、 用双目光学显微镜(目镜10×,油镜100×)镜检,在淡蓝色背景下,抗酸杆菌呈红色,其他细菌和细胞呈蓝色。 2、 按照下列标准报告镜检结果: 抗酸杆菌阴性(-):连续观察300个不同视野,未发现抗酸杆菌。 抗酸杆菌可疑(±):1-8条抗酸杆菌/300视野。 抗酸杆菌阳性(1+):3-9条抗酸杆菌/100视野。 抗酸杆菌阳性(2+):1~9条抗酸杆菌/10视野。 抗酸杆菌阳性(3+):1~9条抗酸杆菌/每视野。 抗酸杆菌阳性(4+):≥10条抗酸杆菌/每视野。 (六)废弃标本和污染物的处理 痰盒和废弃标本等污染物,均需经高压蒸汽灭菌后才能丢弃或清洗,严禁不经灭菌随意处理。痰盒等污染物如采用焚烧处理,须置于焚烧炉内彻底焚化。焚烧不彻底或暴露焚烧是有害的。痰检工作面的消毒:可将痰标本置于一搪瓷盘中,在操作橱内进行痰涂片操作。操作完毕后将盘与废弃物等一并进行高压蒸汽灭菌,或与操作台面同时以3%石炭酸或其他可靠消毒液擦拭后,再以紫外线灭菌灯(距离≤1米)照射30min。二 分枝杆菌分离培养检查法 (一)培养基:分离培养基采用酸性改良罗氏培养基。 1、成分: 谷氨酸钠(纯度99%以上) 7.2g磷酸二氢钾(KH2PO4) 14.0g硫酸镁(MgSO4 7H2O) 0.24g柠檬酸镁 0.6g丙三醇 12ml马铃薯淀粉 30g蒸馏水 600 ml新鲜全卵液 1000ml2%孔雀绿水溶液 20ml注1:无机盐试剂应采用化学纯(CP)以上等级的试剂。注2:WHO在“结核病控制实验室工作手册(1998)”中建议分离培养使用无淀粉改良罗氏培养基。 2、制备方法: (1) 基础液制备:量取蒸馏水600 ml,加入各无机盐成分、谷氨酸钠和丙三醇,溶解后加马铃薯淀粉,混匀,沸水浴1小时使呈糊状(不时摇动,防凝块),冷却。 (2) 新鲜鸡卵液制备:洗净新鲜鸡卵表面,浸泡在70%乙醇或其他稀释消毒液中20-30分钟。取出,擦干,开口,收集鸡卵液,搅匀。通过消毒的纱布过滤成鸡卵液 (3) 将600 ml基础液和1000 ml新鲜鸡卵液混匀。加入2%孔雀绿水溶液20 ml,混匀,静置1小时后,分装至标准螺旋盖培养管或灭菌中试管中, 每管7ml。 (4) 双层放置于搁架中,经培养基蒸汽凝固灭菌器 85℃凝固灭菌50分钟。培养基斜面应占试管的2/3。 (5) 制成的培养基应斜面鲜艳,表面光滑,有一定韧性和酸碱缓冲能力。 (6) 制成的培养基37℃无菌试验24小时,检查培养基污染情况后置4℃避光保存,1个月内使用。 (二)痰标本去污染处理 视标本性状,加1-2倍体积4%氢氧化钠(NaOH)消化液于痰瓶中,拧紧螺旋盖,涡旋振荡器上振荡1 分钟,使痰液充分匀化,室温放置。自加入氢氧化钠消化液起,整个处理时间应在15-20分钟。样本数较多时,应分批处理。 (三)接种和培养 用吸管取去污染后的标本0.1ml, 均匀接种在整个培养基斜面,每份标本接种2只酸性罗氏培养基。接种后斜面向上于37℃环境中平放24小时后,检查培养基污染情况,拧紧瓶盖,直立放置,37℃继续培养。 (四)结果报告 1、 接种后第3、7天各观察一次菌落生长情况。发现菌落生长者,经抗酸染色证实后,可报告快速生长分枝杆菌阳性。此后每周观察一次,记录菌落生长及污染情况。阳性生长物经抗酸染色证实后,可报告分枝杆菌生长。培养阴性结果须在满8周后未见菌落生长者方可报告。 2、 观察时发现非分枝杆菌生长时,应报告污染。培养污染率应在2-5%范围内。污染率过高,提示培养基灭菌不佳,标本前处理、接种等环节有误,应当分析原因,采取相应措施。 3、培养结果报告方式: 分枝杆菌培养阴性:斜面无菌落生长 分枝杆菌培养阳性(1+):菌落生长占斜面面积的 分枝杆菌培养阳性(2+):菌落生长占斜面面积的1/2 分枝杆菌培养阳性(3+):菌落生长占斜面面积的3/4 分枝杆菌培养阳性(4+):菌落生长布满整个斜面 分枝杆菌培养阴性应以“培养阴性”报告,不得以“-”表示。菌落生长不足斜面面积者,报实际菌落数。三 分枝杆菌快速培养检查 分枝杆菌快速培养检查是使用分枝杆菌快速培养仪,通过测定细菌生长代谢检测分枝杆菌生长情况的方法。由于应用营养丰富的液体培养基,并且检测仪能连续监测,故提高了从标本中分离分枝杆菌的敏感性进而缩短报告结果的时间。为保证检查方法的可靠性,目前分枝杆菌快速培养检查系统除提供相应仪器、试剂以外,均根据系统制定了相应的临床标本前处理方法、接种、检测和报告结果的检查规程,故在进行相应的检查时,结果的重复性和可比性均能得到认可。 在进行分枝杆菌快速培养检查时,标本接种前的去污染处理,必须严格按照系统说明书中给定的方法进行。孵育检测过程中系统报告阳性时,相应标本的培养液必须首先进行抗酸染色镜检,发现抗酸菌后方可发出阳性报告。四 分枝杆菌药物敏感性测定法 (一)培养基 1、基础培养基:无淀粉改良罗氏培养基 成分:谷氨酸钠(纯度99%以上) 7.2g磷酸二氢钾(KH2PO4) 2.4g硫酸镁(MgSO4 7H2O) 0.24g柠檬酸镁 0.6g丙三醇 12ml蒸馏水 600ml新鲜全卵液 1000ml2%孔雀绿水溶液 20ml注:无机盐试剂应采用化学纯(CP)以上等级的试剂。 2、抗结核药物溶液的配制和稀释: (1) 药敏试验用抗结核药物应从厂家取得纯品,并确认纯度和效价,在有效期内使用。 (2) 异烟肼(INH)、利福平(RFP)、氨硫脲(TB1)、乙硫异烟胺(TH)、环丝氨酸(SC)的生物效价按其重量单位计算,均为1000μg/mg,计算用药量时只需考虑其纯度。链霉素硫酸盐(SM-SO4)、乙胺丁醇盐酸盐(EMB-CL)、卡那霉素硫酸盐(KM-SO4)、卷曲霉素硫酸盐(CPM-SO4)、紫霉素硫酸盐(VM-SO4)、对氨柳酸钠盐(PAS-Na)等在考虑其纯度的同时,应按生产厂家标定的毫克效价计算其盐型用量。 (3) 每种药物按表1所示制成高浓度药液,在按相应比例稀释成低浓度药液。 (4) 除RFP、TB1、TH用二甲基甲酰胺溶解,再用灭菌蒸馏水稀释外,其他药物可用灭菌蒸馏水溶解、稀释。 3、含药培养基制备: (1) 每100 ml基础培养基加入1 ml配制、稀释好的抗结核药液,混匀,无菌分装7ml/管,85℃凝固50分钟。 (2) 制成的培养基37℃无菌试验24小时,检查培养基污染情况后置4℃避光保存,1个月内使用。 (二)绝对浓度法间接法:是我国三十多年来一直沿用的常规药敏试验方法 1、菌悬液制备: (1) 临床分离分枝杆菌的新鲜培养物(初生长2周)无需二次传代即可做药敏试验,初生长2周后和贮存培养物须在改良罗氏培养基上二次传代,取2-3周的亚培养物进行试验。 (2) 取上述培养物(需刮取斜面各个部分的培养物)放玻璃磨菌器底部,插入磨菌棒捻动使呈乳酪样,以0.5%吐温-80生理盐水磨菌稀释,与标准麦氏比浊管(MacFarland No.1)比浊,即配成1mg/ml的菌悬液。 2、接种:将1mg/ml的菌悬液10倍稀释至10-2 mg/ml,以灭菌吸管准确吸取菌液0.1ml分别接种于含药培养基和对照培养基斜面上,每管接种菌量为10-3 mg。置37℃培养四周观察结果。 3、 结果报告方式: 按下列方式报告对照及含药培养基上菌落生长情况: 分枝杆菌培养阴性:斜面无菌落生长 分枝杆菌培养阳性(1+):菌落生长占斜面面积的 分枝杆菌培养阳性(2+):菌落生长占斜面面积的1/2 分枝杆菌培养阳性(3+):菌落生长占斜面面积的3/4 分枝杆菌培养阳性(4+):菌落生长布满整个斜面 培养基斜面上菌落数少于20个时,报告菌落数。 4、质量控制:每批试验应以结核分枝杆菌参考菌株(H37Rv敏感株)10-3 mg检测含药培养基质量。接种10-3 mg要求对照培养基菌落数在200个以上且无融合,若菌落数低于50个时,要求重新作药敏试验。 (三)比例法:是世界卫生组织(WHO)全球结核病耐药监测项目统一推荐的方法。 1、 培养基制备:同上述绝对浓度法。培养基药物中药物终浓度为:异烟肼0.2mg/ml,双氢链霉素4mg/ml,利福平40mg/ml,乙胺丁醇2mg/ml。 2、 菌液:新鲜菌落制成1.0mg/ml菌悬液,依次稀释至10-2和10-4 mg/ml。 3、 接种:分别接种10-2和10-4 mg/ml菌液0.01ml至对照及含药培养基斜面。 4、 培养:37℃培养4周 5、 结果的判读、解释和报告:计算耐药百分比,即含药培养基上菌落数与无药培养基上菌落数相比的百分比。小于1%报告敏感,大于或等于1%报告耐药。五 分枝杆菌菌种鉴定 (一)分枝杆菌微生物学概述 目前报道的分枝杆菌种类已有100余种。在微生物分类中,分枝杆菌划归放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 在结核病流行病学研究和临床诊断检验中,通常将分枝杆菌分为结核分枝杆菌复合群(TB complex)和非结核分枝杆菌(Nuntuberculosis Mycobacterium, NTM) 。结核分枝杆菌复合群包括四种分枝杆菌:结核分枝杆菌(M. tuberculosis)、牛分枝杆菌(M. bovis)、非洲分枝杆菌(M. africanum)和田鼠分枝杆菌(M. microti);临床上最常见的是结核分枝杆菌和牛分枝杆菌。 根据“伯杰细菌”(Bergey's Manual of Determinative Bacteriology, 9th Edition),将分枝杆菌菌种基本上分为两大类:一是在营养丰富的培养基内,在适宜的温度条件下,接种很少的细菌分离物,孵育7天以内肉眼可见单个菌落者为快速生长分枝杆菌;超过7天的则为缓慢生长分枝杆菌。缓慢生长分枝杆菌根据其色素产生的情况,又进一步分为光产色、暗产色和不产色三组。 (二)分枝杆菌菌种鉴定的实验流程 1、经抗酸染色镜检确定是抗酸菌的培养阳性菌株,必须首先接种改良罗氏(L-J)培养基进行增菌传代。 2、进行分枝杆菌菌种鉴定,首先经对硝基苯甲酸 (PN生长试验、28℃生长试验、耐热触酶试验、观察记录细菌的生长速度、菌落形态和菌落颜色确定该菌株属于结核分枝杆菌复合群还是NTM。 3、 鉴定试验确定属于结核分枝杆菌复合群的菌株,需进行TCH生长试验、硝酸还原试验和烟酸试验进行菌种鉴定。 4、 于NTM的菌株,首先根据生长速度的快慢确定属于快速生长还是缓慢生长的分枝杆菌。快速生长的分枝杆菌可通过生长特征和生化实验进行菌种鉴定;缓慢生长的分枝杆菌经色素产生试验确定菌株的产色特征后,再通过生长特征和生化试验确定菌株的种类。 (三)分枝杆菌菌群鉴定试验 分枝杆菌菌群鉴定的目的既是鉴定菌株属于结核分枝杆菌复合群还是NTM,也是进行进一步菌种鉴定的基础。 分枝杆菌菌群主要通过菌株在含对硝基苯甲酸(PN的鉴别培养基上的生长情况、28℃生长情况、生长速度、耐热触酶试验及观察菌株的菌落形态、颜色等生物特征来进行区分。通过上述试验,可将需要鉴定的菌株划归结核分枝杆菌复合群或NTM菌群。 (四)结核分枝杆菌复合群菌种鉴定试验 目前临床分离鉴定属于结核分枝杆菌菌群的菌株,结核分枝杆菌和牛分枝杆菌占绝大多数。这两种分枝杆菌,需要同时采用下列实验进行鉴别区分:噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基生长、硝酸还原试验、烟酸试验。 (五)NTM菌群生长特征鉴定试验 经菌群鉴定试验被划归为NTM菌群的分枝杆菌,如需进一步进行菌种鉴定,应首先进行生长特征鉴定试验。相关试验主要目的是观察分枝杆菌的生长速度、色素产生情况、菌落形态特征、在各种鉴别培养基上生长情况的结果,包括:苦味酸培养基生长试验、5%NaCl培养基生长试验、谷氨酸钠葡萄糖琼脂培养基生长试验、麦康凯琼脂培养基生长试验等。 (六)NTM菌种鉴定常用生化特征试验 经菌群鉴定试验被划归为NTM菌群的分枝杆菌,在进行生长特征鉴定试验的同时,还应进行常用的生长特征鉴定试验,以进一步鉴定到种水平,相关的试验包括:吐温-80(Tween-80)水解试验、尿素酶试验、芳香硫酸酯酶试验、铁离子吸收试验、亚碲酸盐还原试验等。 (七)分枝杆菌菌种鉴定试验的质量控制 所有进行菌种(菌群)鉴定的临床分离株,必须经过传代增菌,菌龄为3~4周且生长良好;所有实验涉及的培养基、试剂必须符合规定的使用期限;所有标明有对照的鉴别实验,在实施时参照系的结果符合相应标准后方可判定待测菌株的结果;进行相应实验时,应采取必要措施,注意防止菌株对操作人员、实验室和社会环境造成危害和污染。六 结核分枝杆菌聚合酶链(PCR)反应检查 作为分子生物学实验手段之一的PCR方法,由于其敏感性高、特异性强和反应迅速等特点,已广泛应用在生物和医学研究领域;近年随着其技术的不断完善和改进,也逐步应用于医学、特别是对病原微生物的临床检查方面。 (一)PCR检查在结核病临床诊断中的作用 由于目前的结核分枝杆菌PCR检测商业试剂盒,基本上都仅针对一个(或几个)结核分枝杆菌特异性基因靶序列进行扩增检测;而影响PCR检测结果的诸多因素,在一个试剂盒的检测体系中不能够完全被消除;另外,结核分枝杆菌PCR检测结果与结核病临床诊治及流行病学的符合性尚待进一步证实。因此,目前临床标本结核分枝杆菌的PCR检测结果,在结核病的临床诊治中,只能够作为辅助参考,不能作为结核病诊断的主要指标。临床医师在参考结核分枝杆菌PCR检查的同时,必须同时参照结核分枝杆菌的传统微生物学检查(包括抗酸染色镜检、特别是分枝杆菌培养检查) 的结果并参考其它临床检查手段所得到的结果进行综合判断。 (二)临床标本结核分枝杆菌PCR检测试剂盒概述 根据我国临床生物诊断试剂的规定,用于临床标本结核分枝杆菌PCR检测的试剂盒,必须具有国家药品监督管理局颁发的生产文号。 目前,我国已颁发生产文号的结核分枝杆菌PCR检测试剂盒,按照其扩增和检测原理,可分为两大类:一类是扩增产物经杂交后利用ELISA工作原理进行检测,此类试剂盒中都应具有防止扩增产物污染的试剂和相关操作步骤;另一类采用荧光物质标记的引物或探针在扩增管中直接进行扩增和检测,由于此类试剂盒一般使用特殊扩增仪、在相对封闭的环境中连续完成扩增和检测过程,故一部分此类试剂盒中可能没有防止扩增产物污染的试剂和相应操作步骤。 (三)临床标本结核分枝杆菌PCR检测实验步骤 由于目前获批准生产并上市的临床标本结核分枝杆菌PCR检测试剂盒的种类较多,故检测实验必须严格按照选定的试剂盒生产厂家提供的使用说明和操作步骤完成相应检测并判断结果。 (四)结核分枝杆菌PCR检测的质量控制 由于PCR实验方法的特点,进行PCR检测实验的实验室必须建立并遵守相应质量控制规章制度。相应规章制度应至少包括下列内容: 1、 完成PCR检测实验的操作人员必须经过专门培训。 2、 PCR检测实验室必须制定处理有害试剂和预防污染的条例,并根据实验过程划分工作内容相对单一的操作区域。 3、 必须选用具备国家药品监督管理局颁发生产文号的检测试剂盒;同时生产厂商提供操作的技术培训和指导。 4、 使用的试剂盒必须在有效期内;检测实验记录中必须包括试剂盒的生产批号。 5、 进行检测的相应标本必须符合试剂盒说明书中列举的种类和质量标准。 6、 每次实验必须设立阴性、阳性和空白对照;严格按照试剂盒说明书提供的操作步骤完成检测实验,如果相应对照样本检测结果出现问题,必须进行重新实验并分析记录引起问题的可能原因。 7、 对于结果检测值处于无效区和灰区的样本必须进行全过程的重复检测并根据重复检测值报告结果。 8、 检测实验使用后的废弃物、废弃试剂必须按照操作区域分别集中,并经121℃、30分钟蒸汽灭菌后方可丢弃。 9、 测实验使用的各种仪器必须符合相应规定。七 结核病免疫学辅助诊断检查 作为因病原微生物感染所造成的人体疾病之一,在临床上利用免疫学实验技术检查机体对分枝杆菌、特别是结核分枝杆菌感染造成的免疫反应,从而帮助临床医师进行鉴别诊断,有一定的实际意义;但由于结核分枝杆菌的生物特性及此类病原菌引起的人体免疫反应较为特殊和复杂,截止到目前为止,结核病的免疫学检查在临床诊断中的作用尚存有较大争议。 因此,目前结核病免疫学的检测结果,在结核病的临床诊治中,只能够作为辅助参考,不能作为结核病诊断和评价治疗效果的指标。临床医师在参考免疫学检查结果的同时,必须同时参照结核分枝杆菌的传统微生物学检查(包括抗酸染色镜检、特别是分枝杆菌培养检查) 的结果并参考其它临床检查手段所得到的结果进行综合判断。 (一)结核病免疫学检查试剂盒概述 根据我国临床生物诊断试剂的规定,用于结核病免疫学检查的试剂盒,必须具有国家药品监督管理局颁发的生产文号。 目前,我国已颁发生产文号的结核病免疫学检测试剂盒,按照相应的实验步骤,可分为两大类:一类试剂盒检测的标本一般为血清,是利用ELISA实验原理进行检测,此类试剂盒中都应具有相应的阴性、阳性和空白对照试剂;另一类试剂盒采用快速金标法进行检测实验,检测的标本有血清和全血,此类试剂盒均应具备显示反应正常的质控线或斑点。 由于结核病免疫学检查的试剂盒种类及相应实验步骤区别较大,故请开展此项检查工作的实验室严格按照选用试剂盒厂家提供的说明书进行实验、判断和报告结果。 (二)结核病免疫学检查试剂盒实验的质量控制 1、 完成结核病免疫学检查实验的操作人员必须经过专门培训。 2、 必须选用具备国家药品监督管理局颁发生产文号的检测试剂盒;同时生产厂商提供操作的技术培训和指导。 3、 使用的试剂盒必须在有效期内;检测实验记录中必须包括试剂盒的生产批号。 4、 进行检测的相应标本必须符合试剂盒说明书中列举的种类和质量标准。 5、 采用ELISA技术完成检测的试剂盒,每次实验必须设立阴性、阳性和空白对照;严格按照试剂盒说明书提供的操作步骤完成检测实验,如果相应对照样本检测结果出现问题,必须进行重新实验并分析记录引起问题的可能原因。 6、 采用快速金标方法完成检测实验的试剂盒,每批试剂盒投入正常使用前,相应实验室应使用检测结果已知为阳性、阴性的标本或使用生产厂家提供的对照预先进行检测,检测结果相符后方可投入正常使用。 7、 对于结果检测值处于无效区和灰区的样本必须进行全过程的重复检测并根据重复检测值报告结果。八 结语 本文归纳了结核病细菌学检验所包括的4项基本技术(涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验、分枝杆菌菌种鉴定)以及结核杆菌临床基因扩增(PCR)检验技术、分枝杆菌快速培养及药物敏感性试验技术、免疫学有关检测技术的国家规范。结核病实验室检查,特别是细菌学检查是结核病确诊和治疗的主要依据。虽然这些常规检查方法在技术上比较成熟,但笔者认为尚存在以下几个问题: 1、 结核病诊断方法,目前只是在结核病防治系统内初步得到规范和质量控制,但结核病最初的诊断约85%是在综合性医院里,而恰恰是在综合性医院里结核病的细菌学诊断尚不够规范且水平参差不齐,所以加强和提高综合性医院的结核病细菌学诊断水平是我们今后工作的重点之一。 2、 结核病的诊断技术目前还处在较低的水平,国际推荐的涂片和培养方法也还分别存在着特异性差、敏感性低和结果报出时间太长的不足,因此不断加强结核病诊断新技术的研究和开发仍然是十分必须的。结核菌的快速培养系统是一项得到国际认可的结核菌检测技术,大大提高了培养结果的报出时间,但由于仪器设备昂贵,检测成本太高而较难推广普及。敏感、特异、快速、经济、个体化是今后结核病实验室诊断的发展方向。 鉴于结核病实验室检查、特别是细菌学检查在结核病控制工作中的重要性,为保障相应检查项目结果的可靠性,要求相应的检查项目必须由经过培训并考核合格的专职人员完成,且开展相应检查的实验室应具备安全操作设施并制定实验室内部质量控制措施,同时接受专业结核病参比实验室的质量控制督导和培训。肺结核的症状、体征、X线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混。在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。因此常需认真询问病史,作相应检查,仔细分析,作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病。一、肺癌:中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移,需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节,需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上,中心型以鳞癌为主,常有长期吸烟史,一般不发烧,呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重,常刺激性咳嗽、有痰血,进行性消瘦,有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结,某些患者可有骨关节肥大征。X线结节可有分叶毛刺,无卫星灶,一般无钙化,可有空泡征;外周型可见胸膜内陷征。痰70%可检得癌细胞而TB可50%查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物,活检常可获病理诊断,刷片、BAL可查到癌细胞,结核者可查到TB。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。ELISA法查血清PPD-IgG或LAM-LgG结核常阳性。而血清唾液酸与CEA测定(+),常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征,如:痰PCR法TB-DNA阳性,结素1u强阳性或0.1u一般阳性或ELISA法PPD-IgG或LAM-IgG(+)可试抗结核治疗观察以作鉴别。二、肺炎:肺部非细菌性(支原体、病毒、过敏)常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似,而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混,都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而X线重,2-3周自行消失;过敏性者血中嗜酸细胞增多,肺内阴影游走性,各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰,有口唇疱疹而痰TB(-),肺炎链球菌阳性,抗生素治疗可恢复快,〈1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗,可较快弄清诊断,避免抗痨药不规则使用造成耐药。三、肺脓肿:浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别,尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别,慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于,结核者痰TB(+),而肺脓肿(-),肺脓肿起病较急,白细胞总数与中性粒细胞增多,抗生素效果明显,但有时结核空洞可继发细菌感染,此时痰中TB不易检出。四、慢性支气管炎:常与慢纤洞患者症状相似,但X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质TB灶,而慢纤洞者有明确严重病变,且TB(+)。五、支气管扩张:症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血,易与慢纤洞相混,但X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。六、其他伴有发热的疾病:急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处,需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混,可用结素试验、血清PPD-IgG检查、ACE测定、Kveim试验、活检等方法鉴别,必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药,如有激素应在应用抗结核药之后,以免干扰诊断和造成播散。
我国政府为结核病提供了一定的免费治疗政策,例如出现咳嗽、咯痰2周以上,或伴有发热、咯血等肺结核可疑症状及结核病患者都可以到结核病防治专业机构(疾病预防控制中心或定点医院)接受诊断、治疗。 国家提供的免费政策包括: 1.肺结核可疑症状者就诊时,可免费拍摄X线胸片2张,查3份痰涂片。 2.活动性肺结核患者接受国家统一的抗结核治疗方案治疗,免费使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等抗结核药物和相应的注射器、注射用水。 3.活动性肺结核患者在治疗2个月末、5月末、治疗结束月末时,可免费接受痰涂片检查。 4.免费享受治疗期间的结核病防治专业机构提供的督导管理和健康教育。
1. 及早发现新发病人 结核病的传染主要是发生在病人未被发现并进行治疗之前,1名结核病患者(即传染源)平均可传染15人。因为在未发现患病前,新发病人没有采取任何预防手段,在与家庭成员、同事、同学等密切接触的过程中,接触者就容易被结核菌感染。因此,预防结核病的首要措施是尽早发现隐藏在人群中的新发病人。2.进行彻底治疗,缩短传染期 及早发现新发病人,在治疗方面能带来很多好处: ☆可选择的药物比较多 ☆治疗费用低 ☆药物不良反应小,安全性大 ☆病人容易耐受,治疗可顺利进行,治愈的可能性大 ☆减少治疗的失败率 其根本目的在于对病人进行彻底治疗,缩短其传染期。因此,对病人进行彻底治疗是有效进行结核病预防的重要措施。3.让感染结核菌者减少发病 约有10%的感染结核菌者可能发生结核病,发病与否主要取决于感染者的抵抗力和感染结核菌的数量。降低发病风险的方法有: 1).生活有规律。避免长期过劳和精神紧张,饮食均衡,适当进行锻炼,增强抵抗力。 2).预防与结核病有关的相关疾病。如糖尿病,可使结核病发生机会增加4倍。又如艾滋病,可使结核病发生机会增加30倍。其他如矽肺、胃肠道疾病、肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素等。 3).改变不良生活习惯。①戒烟。吸烟数量越大,患结核病机会越多。吸烟引起的咳嗽、咯痰还容易掩盖肺结核症状,影响肺结核的及时发现和治疗。②限酒。大量饮酒可导致营养不良和抵抗力下降,同时酒可损伤肝脏,一旦患结核病,可增加抗结核药对肝脏的毒性而影响治疗。③避免长期熬夜。 4).对高发人群进行预防性治疗。预防性治疗的重点对象是新发现的排菌肺结核病人家庭内受感染的儿童,特别是5岁以下儿童和结核菌素试验反应≥15mm或有水疱的成员。4.防止结核菌传播 1).减少结核菌播散。①加强健康教育,使大家懂得结核病的危害和传染方式,养成人人不随地吐痰的卫生习惯。②结核病患者的痰应进行焚烧或药物消毒处理。③病人在咳嗽、打喷嚏时,要用手帕捂住嘴或戴口罩,不要近距离面对他人大声说话。④病人所用痰盂、床单、枕巾、被罩、口罩、手绢、衣服、餐具和洗漱用品应经常消毒和清洗。 2).减少环境中结核菌的浓度。结核菌容易在通风不良的较密闭环境(如冬季居室内、拥挤的集体宿舍或工棚)中传播。因此要养成定时开窗通风的习惯,尽量让日光进入室内。 3).注意隔离,减少接触传染源。对排菌肺结核病人应进行隔离,病人不要到拥挤的人与人接触频繁的场所活动或工作。家庭成员发现肺结核病人,除积极治疗和经常通风换气外,病人最好单独住一间房,无条件者要分床睡。5.为儿童接种卡介苗接种卡介苗可以使儿童产生一定水平的特异性抵抗力,减少感染机会,或在感染自然结核菌时限制细菌的生长繁殖,减少细菌数量,起到预防儿童结核病,特别是结核性脑膜炎、血行播散性严重结核病的作用。接种对象为新生儿。
战国时,楚国有个人坐船渡江。船到江心,他一不小心,把随身携带的一把宝剑掉落江中。他赶紧去抓,已经来不及了。 船上的人对此感到非常惋惜,但那楚人似乎胸有成竹,马上掏出一把小刀,在船舷上刻上一个记号,并向大家说:“这是我宝剑落水的地方,所以我要刻上一个记号。” 大家都不理解他为什么这样做,也不再去问他。船靠岸后那楚人立即在船上刻记号的地方下水,去捞取掉落的宝剑。捞了半天,不见宝剑的影子。他觉得很奇怪,自言自语说:“我的宝剑不就是在这里掉下去吗?我还在这里刻了记号呢,怎么会找不到的呢?”至此,船上的人纷纷大笑起来,“船一直在行进,而你的宝剑却沉入了水底不动,你怎么找得到你的剑呢?” 这则寓言故事许多人小的时候就读过,寓意非常深刻,但现实生活中,人们往往犯同样的错误。现在上网的人越来越多,网络沟通了你我,也构建了一个庞大的虚拟世界,足不出门,许多事情在网上都能解决,在我们享受便利的同时,往往忽略了事物的运动变化。一些患者身体不适时,首先想到的不是去医院,而是寻求网上咨询,到各个医学专业网站发帖咨询,这样的咨询方式,可以获得一些专业人士的建议,患者心理上得到安慰,同时试着别人提供的治疗方药,有时还真能治病,于是慢慢成为一种求医问诊的方式了,这种方式妥不妥呢?许多长期受疾病困扰的患者,在四处求医无果的时候,都希望能通过网上,找到妙手回春的医生,给开一个处方,治好病人的病。殊不知,疾病是发展变化的、动态的,经验再丰富的医生,在望、闻、问、切四诊资料不全的情况下,是很难开出丝丝入扣的处方,就算这次碰巧开对了,病人喝了三五天,症状改善了,处方也需要再行调整,不是一个方子喝到底。就好比刻舟求剑的故事一样,船是移动的,动态的,刻个痕迹,定个方位,毫无意义。有些重病、慢性病,病程时间长,病机错杂,并非患者所述的头痛、身痛那么简单,一个看似简单的长期头痛的患者,与五脏六腑都有关系。一个复杂病情,通过几句简单的陈述,就想制定出合理的治疗方案,那是极为不妥的。治疗重病,如同下残棋。要想取胜,一步也不能错,丝丝入扣,才能解开顽固性症结。不然一步走错,步步皆错,错上加错,只能成为死结。不论是中医,还是西医,看病都得有依据,医者心中要有一盘棋,这盘棋就是疾病当前所处的状态、疾病的病机、疾病的发展趋势、疾病的预后。没有这盘棋,就无法打赢这场战役。如果靠猜、考估计,可能是什么什么,也许是什么什么,这样来建立这盘棋,一定漏洞百出,如果再来制定治疗方案,那是毫无意义。就算瞎猫子碰上死耗子,碰巧对上号了,下一步该怎么办,下一步还是靠猜?经常有网友给我短信,或者留。医生!我父亲腰痛,我估计是肾虚引起的,你看能不能开个处方?大夫啊!救救我,我长期失眠,心情烦躁,可能是最近家里有些事情,病情又加重了,吃了很多医生的药都无效,你能不能帮我开个处方?……看到这些留言,我从内心深处表示同情,非常不忍心看着患者痛苦,但你们的资料的确无法让医生对疾病有一个完整而清晰的认识。患者可以猜,家属可以估计,但医生不能,如果做了,那他是对你的不负责任。除非他对你的疾病有深刻的理解,不然网上会诊于事无补。也有些患者说,我不是从网上下载了问诊单,按照问诊单上的内容详细填写了吗?中医看病,需要四诊合参,望闻问切,缺一不可,单靠问诊,是无法提供完整的资料的。你站在医生面前,他望上你一眼,在医生的脑海中,就建立了一个框架,这个病人身体状况、发育状况、气色、有无神采……这些东西不是问诊单能描述出来的。体质不同,药材选择,用药计量,用药疗程都是问题。治疗方案上,是先攻后补,还是先补后攻,还是攻补兼施……太多的不确定因素在里面,如何来猜呢?网上求医的朋友,请不要希望别人给你完美的治疗处方,如果你确实想听听大家的意见,医生只能凭经验帮你分析一下病机,也就是告诉你疾病的关键问题可能在哪里,至于如何下药,需要因人、因地、因时而用药,不要相信所谓的奇方妙术,那与刻舟求剑无异啊!
结核病是一种慢性传染病,也是一种全身性疾病,人体各个器官都可以患结核病。但在人体中患结核病较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等,最常见的是肺结核。由于人体抵抗力的不同,细菌毒力的大小,以及发现肺结核后的治疗上的差别,肺结核可以有多种临床类型,各种临床类型在病人身上反映的症状是有差别的,但不管怎样,肺结核的症状,在所有的病人身上的表现还是有共同的方面。下面,我们着重讨论一下肺部感染结核以后所发生的常见症状。 全身症状,总的说来肺结核是一慢性传染性疾病。起始时因症状轻微患者自觉无不适,一般不引起注意。只有在病情发展进展时才出现症状,有的人抵抗力很差,感染结核菌的菌量大,毒力强,那么症状会非常明显。全身不适,发热,乏力,易疲劳,心烦意乱,食欲差,时间长了体重还会下降,女同志有时还会使月经不正常。 1、发热。发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。肺结核病也不例外。但肺结核病的发热,还是有其特点的:⑴长期低热,一般午后和傍晚出现,所谓低热,也就是在38℃以下,清晨可以恢复到正常体温,而且很多病人可以全然不知道自己在发热,有的病人可以出现厌倦和不适;⑵体温可以不稳定,在工作时可以自觉发热和疲劳,稍作休息体温还不能恢复正常;⑶在病情恶化进展时,发热明显,尤其在肺部有其他细菌感染的情况下,可以发生高热,有时可在39℃~40℃,身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散,这时会发生持续的寒战、高热现象;⑷女同志在月经前后可以通过血流发热,而患了肺结核时,在月经干净以后发热也不立即恢复正常。 2、盗汗。所谓盗汗,即病人在入睡或睡醒时全身出汗,一般发生在体质虚弱的孩子(有时正常的小孩也可能有此现象)。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现,严重的时候衣服被子都可以湿透,而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。 以上我们谈的是全身症状,即所谓感染结核以后的全身中毒症状。下面,我们谈谈肺结核的局部症状。 1、咳嗽。是肺结核的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻,常呈单声咳,也就是我们俗话说半声咳,无痰干咳,影响工作生活的程度不明显。当病变进展时,咳嗽可以加重;伴发支气管内膜结核时,咳嗽可以加剧,有时可发生呛咳,对久病不愈的病人,如发生支气管移位,气管因病灶粘连被牵拉,或被周围淋巴结压迫使支气管变形时,可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽,这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳,甚至呼吸困难。 2、咳痰。起病初期咳痰不明显,或者有少量的白色粘液痰,但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时,痰量也会增多,且可出现黄脓痰,而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。 3、胸痛。胸痛也是肺结核病的主要局部症状,但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜,时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核图2、3中所示即为壁层胸膜。有时出现不定部位的隐痛,这是由于神经反射作用所致,在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛,并随呼吸及咳嗽时加重,这就说明炎症刺激胸膜所致,有的病人常感觉肩部或上腹部痛,这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。 4、咯血。我们经常发现好多病人事先并不知道他患有肺结核,平时有些咳嗽也不在乎,发热也不觉得,但咳嗽时发现痰中有血丝,血块,甚至满口血,才到医院看医生,经检查发现肺部已经有较多的病灶,甚至个别的还有了空洞。出现咯血的病人大约占整个病患者的1/3多一些,咯血,不是任何病人都可以出现的,血是从血管里出来的,所以,必定要病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时,才会出现,出血量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为肺部病灶的多少,并不与出血的多少成正比例关系。有的病人病灶很小但是损伤了血管,那么,就可以出血。相反,病灶很多,但不损伤血管可以出血不多或者不出血,当然病灶多,损伤血管的机会就多,出血机会就多。 5、其他。肺脏的结构前面已经较详细的介绍过了,正因为肺的代偿功能很大,储备的潜能很大,所以轻度的病变不会引起肺呼吸功能的障碍。肺是我们人体与自然环境进行氧交换的主要器官,而氧交换主要靠肺组织中的肺泡组织来完成,肺结核病变首先是从肺泡开始,当病变广泛,大量肺泡组织被破坏氧交换受阻时,机体缺氧就会发生呼吸困难,甚至全身处于缺氧状态,嘴唇紫绀(舌尖发紫可以先出现),长期慢性缺氧,会使手指末节指骨呈鼓锤样改变,我们称谓杵状指。由于全身缺氧机体所有器官组织功能都将会有不同程度的改变。如:消化系统缺氧就会发生消化不良,营养不良,脑缺氧就会发生嗜睡甚至昏迷,心脏缺氧就会发生心绞痛等等。 肺结核的临床表现 肺结核初期或病变轻微者常无症状或症状轻微,易被病人等所忽 略,而一般症状,与许多其它呼吸道感染相比,除了比较迁延外,一般很少特征性。 (一). 全身症状 1. 发热:见于病情进展期,表现午后低热(可能经过一天体力活动,破坏组织产物吸收入血增多所致) 重症病人有不规则高热甚至稽留――消耗热,发热常常代表结核病的活动性。 2. 盗汗 入睡或醒时,全身出汗,内衣尽湿。 3. 疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振,心跳加快(与体温一致)月经失调。 (二) 局部症状 1. 咳嗽、咳痰 随着病情进展,咳嗽加重,痰量也增多。痰(粘液痰――粘液痰内混有黄白色脓性小块) 2. 咯血 痰中带血――炎性病灶,毛细血管通透性增加; 中量咯血――小血管损伤; 大量咯血――空洞型A破裂。 3. 胸痛 部位不定,往往为隐痛,若为针刺样疼痛并随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。肺尖胸膜受累,胸痛可放射至肩部。我们呼吸科为综合病房,不是传染科,因此不收具有传染性的结核,多数病人为结核性胸膜炎,因此胸痛比较典型。 4. 呼吸困难 肺的代偿机能极大,轻度或中度病变不致引起呼吸困难。 近来我国60岁以上老人肺结核患者有递增趋势,以血行播散型和慢纤空多见,重庆市青年结核抬头,以胸膜炎多见。许多疾病和因素对肺结核有不利的影响,糖尿病为其中之一,结核菌在血糖及酮体增高的情况下,易于繁殖。糖尿病合并肺结核,若尿糖未被控制,病灶进展迅速,常呈干酪坏死和支气管扩散。妊娠对肺结核起不良影响,活动性肺结核,要人工流产。在抗结核药物的充分保护下,分娩时不致引起病灶复发。 参考资料:http://www.dph- 结核病防治知识问答 一、什么是结核病? 结核病是由结核杆菌侵入人体后引起的一种慢性传染性疾病,长期以来因为没有有效药物治疗并具有较强的传染性,故人们对结核病产生了很强的恐惧心理。随着科学技术的进展,科学工作者自50年代以来,已经研制出十数种有效的抗结核药物,只要早期发现,正规治疗,是完全可以治A愈的。结核杆菌可以侵入人体任何器官,也就是说人体的各种器官都可以发生结核病。 二、骨关节结核是怎么回事? 骨关节结核是结核病中的一种。以儿童和青少年多见。此病发病缓慢,病程长,合并症多,大多患者有结核病史和结核接触史。临床表现为局部疼痛,关节活动受限,肌肉痉挛,寒性脓肿或瘘道形成,可伴有全身的结核中毒症状,如低热、盗汗、消瘦等。目前主要的治疗方法是非手术介入治疗和局部穿刺抽脓、注药治疗。早期诊断、早期治疗可以及时制止病变的发展,短病程和保护关节功能。 三、肺结核有那些症状? 肺结核早期或轻度肺结核,可无任何症状或症状轻微而被忽视,若病变处于活动进展阶段时,可出现以下症状:1.发热:表现为午后低热,多在下午4-8时体温升高,一般为37-38℃之间。这时病人常常伴有全身乏力或消瘦,夜间盗汗,女性可导致月经不调或停经。2.咳嗽咳痰:是肺结核最常见的早期症状,但也最易使患者或医生误以为是“感冒”或“气管炎’而导致误诊。3.痰中带血:痰内带血丝或小血块,大多数痰内带血是由结核引起的。 四、怀疑自己有了肺结核怎么办? 当你明白了结核病是怎么一回事,知道了肺结核都有些什么症状,那么如果你具有前述症状而怀疑自己患肺结核时,特别是咳嗽咳痰,痰中带血已经超过两周以上,你就应立即去你所在地的结核病防治机构就诊,及早诊断,规则治疗,早日痊愈。另外,排菌肺结核的亲属〈密切接触者〉,也应该及时进行健康查体。 五、怎样向医生叙述病史? 在结核科门诊就医时,向医生叙述病史通常有两个方面的内容。1.怀疑有肺结核时:〈1〉发病时间、症状及病情的演变经过。(2)本次就诊前的诊断和治疗情况。〈3〉是否合并其它疾病,特别是风湿病和糖尿病。(4)有无与排菌肺结核密切接触史或其它情况,如职业、劳动条件及生活状况等。2.已知肺结核患者:(1)主动向医生叙述患病经过。〈2〉作过何种检查特别是胸部X线检查和痰菌检查情况。〈3〉详述治疗情况,包括药物名称,剂量、用法、疗效及副作用等。因为这样可帮助医生了解既往病情,估计疗效和预后,选择合理药物并制定有效化疗方案。 六、为什么要作痰液检查? 当你怀疑有肺结核就诊时,首先要进行胸部透视,医生若发现你的肺内有异常阴影,就会给你作痰液检查。查痰,就是用显微镜查找结核杆菌,痰内一旦发现结核菌,肺结核的诊断便可确定,查痰是诊断肺结核,发现传染源最准确的方法。另外,病人在治疗过在中医生也会要求你定期查痰,用以考核和评价治疗效果。痰菌阳性病人疗程结束后,连续三次查痰阴性为肺结核治愈。 七、如何正确留取痰标本? 查痰如此重要,因此病人还应掌握正确的留痰方法,否则将会直接影响痰检结果。正确的留痰方法是,在留痰之前先用清水漱口数次,以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰,然后盛于痰盒内送检.不要将唾液或鼻涕吐入痰盒,以免影响查痰结果。初次就诊需查痰者,医生要求送三个痰标本:〈1〉即时痰:就诊当时咳出的痰,〈2〉夜间痰:前一天晚间咳出的痰,〈3〉清晨痰:起床后深咳吐出的痰,其中以清晨第一次咳出的痰效果最好。 八、结核菌素试验阳性说明什么? 结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成、只含结核菌蛋白、不含结核菌体的生物制品。目前我国常用的结核菌素为结核菌的纯蛋白衍生物,简称PPD。人体感染结核菌一段时间后,结核菌素即可显示阳性反应。其结果判断方法如下:注射PPD后24-72小时内,测皮肤硬结的直经。5mm以内为阴性(—),5~9mm为弱阳性(+),10~19mm为阳性(++),大于20Mmm或不足20mm但出现水疱、坏死为强阳性(+++)。您如果结核菌素阳性,只能说明您已经感染了结核菌,是否得了结核病,还需由医生综合您的临床表现、痰液细菌学检验和x线检查等进行分析,作出最后判断。如果是阴性也不能否定结核菌感染,因为初期感染免疫反应尚未建立,人体免疫功能受抑制,如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况时均可表现为阴性。 九、常用抗结核药物有几种? 1.异烟肼(INH):对结核菌具有极强的杀灭作用,其价格低廉,是治疗结核病必不可少的药物。2.链霉素(SM):是初治肺结核强化期〈开始两个月〉治疗化疗方案组成药物之一,对结核杆菌有明显杀菌作用。该药对颅神经有损害,可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋,口唇麻木等副作用,故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3.利福平(RFP):对结核菌有很强的杀灭作用,是继异烟脚之后最为有效的抗结核药,也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。4.乙氨丁醇(EMB):对结核菌有抑制作用,特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用,用药期间应注意视力变化。5。吡嗪酰胺(PZA):对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。上述五种药物是当前治疗结核病最常用或最有效的药物,医生可根据病人的病情变化及用药情况组成合理的化疗方案进行治疗。 十、治疗肺结核的原则是什么? 1. 早期:已经确诊的排菌肺结核,应及早进行治疗,这样除有利于病变修复,更重要的是可减轻对亲属和周围健康人群的传染。2. 联用:选择两种以上抗结核药物组成化疗方案,联合治疗可保证治疗效果,并延缓和防止结核菌产生耐药而导致化疗失败。3. 适量:药物剂量过小不能杀灭细菌且易产生耐药性,但剂量过大则易发生毒副作用而中断治疗。因此,必须遵照医嘱坚持服用规定剂量药物才能完成预定疗程,确保疗效。4. 规律:在规定疗程内严格按照化疗方案规定的用药次数相同隔时间用药,尽量避免漏服或中断服药。5.全程:按要求完成规定疗程.若疗程未满停药,会使治疗失败或造成复发。但超过疗程无限期用药,不但不能提高疗效,且易产生毒副作用并增加不必要的经济负担。 十一、什么是初治肺结核? 初治肺结核是指初次发现,并未接受任何抗结核药物治疗,或发现肺结核后虽经不规则、不合理抗结核治疗,但疗程不超过1个月的病人。初治排菌肺结核的病人在未治疗时,对其家属和周围健康人群具有较强的传染性,是造成结核病流行的传染源,但是只要病人积极配合防痨医生、坚持有效、合理、全程化疗,传染性可在2-4周内很快消失,其治愈率可达95%以上.关键在于遵从医嘱、服从管理、完成疗程,争取一次彻底治愈。 十二、什么是复治肺结核? 复治肺结核是指初治失败或治疗的病人再次复发。或查出肺结核后接受不规则、不合理化疗已经超过1个月者.在临床实践中,复治肺结核的病情大多比较复杂,往往具有病情重,体质差的特点,多是因为不规则或不合理化疗〈没有按医生的要求坚持治疗或在非结核病专业机构,甚至是野医治疗,还有不正规的药店购药等〉引起的。此时结核菌已经形成耐药性,因此治疗起来较初治肺结核困难的多。复治肺结核治疗的关键在于,树立战胜疾病的信心,积极配合医生,根据药敏试验选用抗结核药物组成的化疗方案,坚持完成治疗。 十三、结核病开始治疗后病人应注意什么? 1.树立正确的科学观点和信心:由于受传统观念影响认为肺结核是不治之症,特别是在农村地区,患肺结核便背上沉重的思想负担,甚至讳疾忌医,拒绝检查和治疗,采取了不合作态度,这样做的结果是贻误治疗时机,失去治愈的机会。2.遵从医嘱:严格按医生的要求进行服药。有人对肺结核掉以轻心,不遵从医嘱,不按时服药,不坚持完成全疗程治疗,过早停药,使病情时好时坏,不能彻底治疗变为久治不愈的慢性传染源。有人以为药量越大,病就会好的快便自行加大剂量,结果产生毒性反应被迫停药,也有人害怕药物副作用而自行减少剂量,其结果是因药量不足影响疗效。熟悉用药方法,如将抗结核药物要求一次顿服,以提高血液内的杀菌浓度,再如利福平需在早饭前1小时空腹服,否则将会影响疗效。另外,若服药后产生不良反应,不要自行停药,要及时向医生反映。3.坚持服药,定期复查:坚持服药,完成疗程是治愈肺结核的关键.同时,病人还应按要求定期复查,才能使医生掌握药物疗效,病变修复等情况。4.病人家属应积极配合治疗:家属与病人接触最密切,也最了解病人,对病人的关心与理解都会产生积极的影响。对儿童、老年人或不识字者应帮助其服药、识药和保管药品,起到义务监督员的作用。5.最好做到全程督导化疗:即在治疗过程中病人每次用药均在医务人员直接监督下进行,做到:送药到手,看服到口、咽下再走”。 十四、为什么要接种卡介苗? 卡介苗实际是一种减毒的活结核杆菌,是将牛型结核杆菌在人工培养基上经过13年230次连续移植传代培养后,使其对人体失去致病力,但能使机体产生免疫力。人体接种卡介苗后,便是用人工方法使未感染结核菌的人体接受一次轻微的,没有发病危险的原发感染,剌激机体产生特异性免疫力,这种获得的免疫力可使人体在再次感染结核菌时,不致发病。经过几十年的研究和实践观察,卡介苗确实已成为人类预防结核病的有效武器,特别是对儿童和青少年具有明显的保护作用。 十五、结核病患者饮食上应注意什么? 肺结核患者应给予高蛋白和高热能的食物。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗,因此在食物蛋白质和热能的供应上,都要高于正常人,蛋白质每日供给量是1.5~2.0g/kg,以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富,是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则,可按每公斤体重40~50千卡供给,碳水化合物类主食可按食量满足供给,不必加以限制,但脂肪不宜多吃,以植物油为主。 维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。其中维生素A,有增强身体抗病能力的作用;维生素B和C可提高体内各代谢过程,增进食欲,健全肺和血管等组织功能;如有反复咯血的病人,还应增加铁质供应,多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮,可补充多种维生素和矿物质。 肺结核病人的食欲特别不好,为增加食欲,可在烹调上下功夫,做到品种多样化,色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外,可另加两次点心。应忌食刺激性食物及辛燥生痰之物。因结核病是一种慢性传染病,在药治和饮食调治并用的同时,还应注意充分休息及适当的户外活动,注意环境及饮食用具的卫生。 十六、肺结核患者应怎样进行家庭消毒和隔离? 结核病患者不要随地吐痰,应把痰吐于纸中或痰盂里,然后焚烧或消毒后倒去。不要对着家人大声说话、咳嗽或打喷嚏。最好戴口罩,口罩要每天煮沸后清洗。 最好要有单独的卧室,光线要充足,能风良好,房间要经常消毒 ,可将艾条点燃或将米醋按每立方米空间1-2调羹放在炉上熏蒸,关闭门窗1-2小时后开窗通风。病人用过的器皿、用具等耐热物最简便的方法是煮沸消毒,如食具、衣物、等。煮沸时间为10~15分钟。 病人用过